11.78 Žádost o podávání léku dítěti pověřeným pracovníkem školy, poskytovatelem zdravotních služeb

Já……………………………………….. ,jako zákonný zástupce dítěte žádám MŠ ……….. o podávání léku mému dítěti pověřeným poskytovatelem zdravotních služeb nebo o pracovníkem školy (označit), v době pobytu mého dítěte v MŠ.

Jméno dítěte :................................................................................................Datum narození: …........................................

Odborné vyjádření lékaře :

Diagnóza, pro kterou je lék naordinován :

…............................................................................................................................................................................................

Název léku : …......................................................................................................................................................................

Dávkování (doporučení k podávání léků):

Den	Čas	Množství	Poznámka ( např. podávání před/po jídle apod.)
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek

Jiný typ podávání léků (např. pouze při určitých projevech nemoci):

Vyjádření postupu, bude-li dávka léku vynechána:

1. stav dítěte BUDE/NEBUDE ohrožen
2. Jak se zachovat/postupovat :

................................................................................................................................................................................................

Možné projevy příznaků choroby a doporučení k postupu školy:

…